我是一个西医，因感受到中医的魅力而自学中医。今天在朋友圈里发了个医案，引起一些点赞、质疑和讨论。
事情是今天有个血栓闭塞性脉管炎患者出院，我科成功治疗了她的足部疼痛。这是个55岁女性患者，因右足足趾麻木3月余，小腿以下疼痛加重，于2024-11-9入院。之前曾在别的医院就诊，予口服瑞香豆素胶囊（一种扩血管及抗血栓形成药物），导致双侧小腿及足背皮下出血形成瘀斑（如下图所示），入院后已停用。
此人既往有高血压病、糖尿病史5年。这次是因为右足疼痛难忍半夜跑来住院。入院后即用扩血管和止疼药物，夜间仍疼痛哀嚎。
第二天行CT检查，示腹腔干及双下肢大血管动脉粥样硬化性病变，多发管腔轻度狭窄，右侧腓动脉闭塞，左侧腓动脉-大隐静脉血管畸形。按惯例请导管室会诊，看看能否疏通一下闭塞的血管。会诊医生认为腓动脉闭塞影响的区域有限，与右足背及小腿广泛疼痛的症状不符，恐怕疏通腓动脉达不到预期效果。
资料显示，血栓闭塞性脉管炎的疼痛属于缺血性神经病理性疼痛，严重的静息痛，病因至今尚不明确，与吸烟、免疫、遗传、潮湿、寒冷等因素有关，可采用的治疗有：
1、介入手术打通闭塞血管；2、切除腰交感神经节或者化学损毁；3、腰交感神经节射频热凝；4、腰交感神经节或坐骨神经单次阻滞；5、单纯药物治疗。以上都无法保证疗效。
这次，我想试试中医药治疗，因为这个患者查体足背动脉搏动良好，皮温正常，舌红少苔，脉弦滑有力，正是四妙勇安汤的适应症，我科有过应用四妙勇安汤治愈这种疼痛的先例。
最早一例是3年前的一个66岁女性患者，因左足疼痛2周入院，查体见左足第2、3趾发黑（干性坏疽），皮温低，足背动脉及胫后动脉未扪及。诊断：糖尿病足。患者有糖尿病史30年，肾病8年，6年前因尿毒症开始透析，隔天一次，8年前心梗放支架，有高血压病史3年。入院后因左小腿至足部疼痛难忍不能入睡，曲马多、可待因均无效。
那时我刚开始自学中医基础知识，想给她用中药又没有把握，就去请教中医门诊的医生，她听了病情介绍，脱口而出：四妙勇安汤。我问：四妙勇安汤有大剂量金银花、玄参，极凉，这个病人脚是凉的，敢用吗？她说：寒极生热，热极生寒。
言外之意是寒热不能只看表面，要看内在体质。这个病人舌质红，黄厚苔有裂纹，口渴，每天喝大量的水，确实是个热症。于是按那个医生的指点先用原方的三分之一量试了试，结果才吃了一付就不疼了，口渴减轻，真是效如桴鼓。此后还有两位患者用过四妙勇安汤，均达到良好的止痛效果。
回到现在这个病例，入院后第二天先用上一个镇痛泵，让患者能好好休息，同时口服中药，首诊用方:金银花30，玄参30，当归20，甘草20，川牛膝15，赤芍30，石斛15，丹参20。镇痛泵药量用完那天，患者惴惴不安，担心晚上又疼得睡不着，结果当晚虽还有些疼痛，但不影响入睡。此后继续服用中药，没有再用止疼药。因大腿可见散发性红斑，加用凉血活血化瘀药。
11-18：金银花15，玄参20，当归15，甘草15，川牛膝15，赤芍20，石斛15，丹参20，乌梅15，生地黄15，土鳖虫10，郁金10，丹皮15。配三七粉3克冲服，2/日。疼痛进一步减轻，变成痒感，但大腿红斑面积增大，右足背稍浮肿。
11-22：生地20，赤芍15，丹皮15，玄参20，炒薏苡仁30，淡竹叶5，丹参15，连翘15，紫草15，茜草15。3付，浮肿消退。
11-25：生地15，赤芍15，丹皮15，玄参20，丹参15，连翘15，紫草15，茜草15，黄芪10，当归15，制乳香、没药各15。红斑淡化，也不太痒了，但小腿及足部变色皮肤有转好的，也有变化不明显的，尤其是右腓动脉供血的右踝后方仍有点白（将来有可能需要植皮），需要更多的时间等待愈合脱痂，于是办理今天出院，回家继续服药，门诊随访。
附言:
中医辨证论治血栓闭塞性脉管炎主要分为四型：
寒凝型：方用阳和汤；
血瘀型：方用桃红四物汤；
热毒型：方用四妙勇安汤；
气血两虚型：益气活血汤。
不能按照惯性思维，发现血管闭塞了就一定要扩血管抗凝治疗，本例患者用了瑞香豆素无效，且导致皮肤病变就是实证。有文献报道这种药物会加重急性期血管炎性反应。同时，方剂也不是一成不变的，应当方随证转，根据病程进展而变，本例所用方剂就是由早期的清热解毒逐渐转为益气活血。
四妙勇安汤出自《验方新编》，原方为:金银花90g，玄参90g，当归60g，甘草30g。注有:水煎服，一连十剂。药味不可少，减则不效，并忌抓擦为要。但我从未敢按原剂量用过，按说只要辨证准确理当无虞，欢迎同道一试并告知疗效。
医案评析：
这可是医生写的实例，真好，因为一般人也遇不上这么严重的案子。
四妙勇安汤，可是一个了不起的药，我曾经用过一回，结果叹为观止。先来看看这个组方特别简单的方子，到底有啥功效吧。
四妙勇安汤：金银花90克，玄参90克，当归60克，甘草30克。水煎服，一连十剂，永无后患，药味不可少，减则不效，并忌抓擦为要。
功效：清热解毒，活血止痛。
主治：热毒炽盛之脱疽。患肢暗红微肿灼热，疼痛剧烈，久则溃烂腐臭，甚则脚趾节节脱落，延及足背，烦热口渴，舌红，脉数。
大家看到没，这个只有4味药的方子，可以治疗多么厉害的病——肢体溃烂，甚至脚趾节节脱落啊，也就是直接烂掉了。
为何会有这么严重的疾病呢？西医也说了，病因不明，但是中医明得很，可以说得很清楚。这种病证是因为火毒内郁，血行不畅，瘀阻筋脉所致。
《灵枢》：“发于足趾，名曰脱痈（疽），其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死已。”可见这个病如果不及时治疗，后果有多严重。
治疗的时候要以重剂清热解毒为主，兼以活血通脉。方中金银花味甘性寒，尤善清热解毒治疗痈疽，故要重用。玄参长于清热凉血，泻火解毒，并能散结软坚。当归性味甘辛而温润，养血活血，既可行气血、化瘀通脉，又可以止痛。甘草生用，清热解毒，调和诸药。
我之前用过一次，是我的一个学员的母亲，她就是从脚背开始溃烂，已经烂到了小腿。疼痛难忍，痛苦异常。我当时看到的时候，情况已经很吓人了，她们也是四处求医，治了很多年都没有治好，越来越严重。
我也没什么好办法，根据辨证，认为是火毒内郁，就推荐了四妙勇安汤，而且嘱咐她们严格按照剂量要求用药。结果只吃了几付药，腿上的溃烂就开始愈合了，疼痛大减，后来吃完10付后，腿上的伤口全部结痂，也不再疼痛了。
之后就失去了联系，也不知道后来是不是真如书中所写，永不复发。但是当时按书中剂量用药，并没有引起任何不适。可见病在病受，用药量大，也是重剂治重症，体现出我们中医在治疗这些重大疾病时的魄力和把握。
希望更多的医生可以看到这篇案例，因为只有他们才有比较多的机会接触到此类病人。而且从此案可以看出，中医的疗效真的很好啊。
